中風出院後 90 天照護指南

家人中風了。度過急性期之後，真正的考驗才開始——要不要做 PAC？什麼時候申請長照？回家之後怎麼照顧？這一頁把出院後 90 天要走的路，照時間順序排給你看：每個階段該做什麼、要決定什麼、去哪裡找細節。你不需要一次讀完，走到哪個階段，回來看哪一段。

1還在病房：出院前 72 小時

時間點：醫師說「可以準備出院了」的那一刻起

出院前的兩三天，是整段照顧路上辦事效率最高的 72 小時——評估的人在病房、開證明的醫師在樓上、能示範照護的護理師一班接一班。這段時間有四類事要做：

• 啟動「出院準備服務」銜接長照——這件事排第一。全台超過兩百家醫院參與衛福部計畫，在住院期間就完成長照需要等級（CMS）評估，把服務等待時間從早年的 51 天縮短到約 4 天。向護理站開口問，就是啟動的方式。
• 問清楚再回家——出院藥單與住院差在哪、什麼狀況要立刻回醫院、回診掛哪科、吃東西有沒有限制。有管路的，請護理師示範一次、家屬操作一次。
• 文件辦齊——診斷證明多開幾份；考慮聘外籍看護的，住院期間就詢問巴氏量表評估。
• 開一次家庭會議——主要照顧者是誰、後援怎麼輪、費用怎麼分。靠一個人硬撐的安排，注定撐不久。

2要不要參加 PAC？黃金復健期的決策

時間點：急性發作後一個月內（決策就在病房這幾天）

PAC（急性後期整合照護）是健保署的計畫：健保出錢，讓狀況穩定、有復健潛能的病人轉到專門團隊，做一天 3~5 次的密集復健，以 3~6 週為原則、最長 12 週。這通常是家屬遇到的第一個重大決策，而且有時限——收案條件是急性發作後一個月內。

家屬要知道的三件事：

• 資格由原醫療團隊評估：醫療狀況穩定、中度至中重度障礙、具復健潛能。有些醫院會主動提，有些要家屬先開口——「我們符合 PAC 的條件嗎？」問了不吃虧。
• 不是只有住院一種：有住院、日間照護、居家三種模式，依評估與家庭狀況安排。
• 會轉到住家附近的承作醫院：醫院名氣治急症，復健期要的是密集度——這是醫學中心一般病房給不了的。

3回家第一週：最容易出錯的時刻

時間點：出院日起 7 天（直接回家，或 PAC 結束返家的第一週）

環境變了、人力變了、醫護不在走廊另一頭了——回家第一週恰恰是意外最集中的一週。七個高風險點：用藥銜接（出院藥單≠住院藥單）、跌倒（夜間如廁是典型場景）、嗆咳與進食（別急著「吃回來」）、把警訊當成只是累、壓瘡、復健空窗、照顧者自己（第一週就排喘息，不是撐不住才排）。

4回家之後：長期照護的安排

時間點：第一週穩定後，到 90 天與之後

撐過第一週，照顧從「危機處理」進入「長期經營」。這個階段有四條線要同時佈置：

長照服務：把評估過的額度用起來

如果在病房已啟動出院準備服務，長照評估這時應該已有結果——CMS 等級決定每月照顧額度，涵蓋居家服務、日間照顧、喘息服務、輔具與居家無障礙改善補助（每 3 年 4 萬元額度）。還沒申請的，打 1966 長照專線，照管專員會到家評估。額度有多少、怎麼配，用我們的〈長照額度試算器〉先算一遍，和照管專員討論時心裡有底。

復健不能斷：PAC 之後去哪裡做

PAC 是橋，不是終點。結束後銜接門診復健、社區復健據點或居家復能服務——形式可以換，但不能停。練回來的功能，停下來就會流失。請 PAC 團隊或回診醫師在結束前就把下一段安排好，不要出現空窗。（社區復健怎麼選，本站後續文章將由復健科醫師審閱後發布。）

預防二次中風：回診與用藥是底線

依美國心臟協會/中風協會（AHA/ASA）2021 年二級預防指引，約 20~25% 的中風，發生在曾經中風或短暫性腦缺血發作的人身上——二次中風不是少數人的事。預防的核心不神祕：抗血栓等預防用藥不自行停減、按時回診、控制血壓血糖血脂，並依國健署建議管理危險因子（高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、吸菸等）。覺得「都恢復得差不多了」而停藥，是復發故事裡最常見的開頭。

照顧者的長期戰：喘息不是獎勵，是配備

中風照護以「年」計。長照給付裡的喘息服務就是設計來讓主要照顧者定期離開現場的——大方用，不要等累垮才用。撐不下去的時候，家庭照顧者關懷專線 0800-507272 有專人接聽。90 天走完，照顧會慢慢變成一種新的日常；逐日的意思，就是一天一天地，把日子過回來。

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